鞠建东提名诺贝尔南京市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元；大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。

　　目前，我市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元;大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。

　　在一个自然年度内，参保人员在定点机构门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的待遇政策执行。实行分段计算、累加支付。待遇标准见表。

　　例如：在职职工在非社区购买某药，药品单价13015.2元，医保支付标准12364.44元，自付比例0.3。

　　按待遇政策执行的医保范围内费用：12364.44*0.7=8655.1元。8655.11元按门诊统筹待遇比例基金支付。

　　门诊特殊病范围包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、术后(含造血干细胞)抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。

　　因门诊特殊病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具医保电子凭证或社会保障卡。在一个自然年度内，在定点机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。

　　门特13(精神病)范围包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作(中、重度)、强迫症以及其他严重精神障碍。

　　门特(精神病)患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时，须出具医保电子凭证或社会保障卡，在定点医疗机构门诊发生的病种医疗费用，由定点医疗机构按定额标准使用，参保人员个人不自付，由市医保中心按规定的标准与医院结算。

　　门特14(艾滋病病毒感染者和艾滋病病人)在门诊发生的抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查医疗费用，由定点医疗机构按定额标准包干使用，参保人员个人不自付。

　　参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人，由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请，经医师检查确诊后可设立家庭病床。

　　家庭病床无起付标准，设床患者发生的符合医保范围内的费用由医保基金支付比例限额支付。设立家庭病床期间，门统、门特待遇(精神病、艾滋病除外)暂停享受，门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表7。

　　参保人员发生的住院费用，起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人负担，其余费用由统筹基金和个人共同分担。

　　例：某退休参保人员今年首次住三级医院，住院总费用16000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为950元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。该参保人按医保政策个人负担多少?

　　目前，我市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元。其中，住院发生的医保支付范围内医疗费用，统筹基金支付超过60万元(含)以上的部分，由大病医疗救助基金支付，支付比例为95%。

　　参保人员在一个自然年度内，发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特殊病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。

　　2024年1月1日起，大病保险起付标准暂定为1.5万元，对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

　　1.5万元以上(不含1.5万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。

　　对符合条件的困难人员，大病保险起付标准降低50%(现为7500元)，各费用段报销比例提高5%。

　　参保人员在定点医药机构就医、购药须出示本人医保电子凭证或社会保障卡并展码或刷卡就诊，门诊须告知医院、药店就诊类别(如：门统、门特等)，按对应就诊医疗类别享受医保待遇，应由个人承担的费用，由本人直接与定点医药机构结算;应由医保统筹基金支付部分，由医保经办机构与定点医药机构结算。

　　参保人员在非医保定点医药机构或未刷卡(含医保电子凭证)发生的医疗费用以及医保范围外的费用均由个人承担。参保人员在定点医药机构就诊购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人员双方有效身份证件;定点医药机构按代配药规定查验参保人员及代购人员有效身份证件，并要求代购人签字，登记证件号码和电话号码等。

　　温馨提示：微信搜索公众号【南京本地宝】，关注后在对话框回复【职工医保】获取南京职工医保待遇、零星报销及最新政策等内容，加入办事交流群。

　　南京市医保分为职工医保和居民医保，自2024年1月起南京市职工医疗保险基数下限按4879元执行，缴费工资基数上限暂按24042元执行。

　　南京市人社局已经公布南京市参保职工技能提升补贴2025年2月发放名单，本次共有2100人领取补贴。

　　灵活就业人员参加职工医保可享受生育医疗费用、流产引产费用及一次性营养补助。医保费用可通过线上或线下渠道缴纳，便捷高效。

　　灵活就业人员在网站申请参保登记后，通过江苏税务App及支付宝、微信小程序中的“江苏税务社保缴纳”、“我的南京”App进行线上缴费。

　　南京灵活就人员业医保参保停保线上办理入口为我的南京APP，或到线下社保中心办理停保手续。

　　“我的南京”APP医保类事项办理查询事项迁移后，医保参保登记要到南京市医保局官网办理。

　　南京以灵活就业身份参加职工医保，先办理医保参保手续，再通过线上或者线下渠道缴费。

　　申请人在提交申请材料的当月，需正在我市缴纳城镇职工社保，对其在长三角区域三省一市社保缴纳年限均可纳入我市缴纳年限累计计算。

　　南京市职工社保养老保险缴费标准、城乡居民养老保险缴费基数均已公布，最新数据详见正文。

　　南京市人社局已经公布南京市参保职工技能提升补贴2025年2月发放名单，本次共有4491人领取补贴。

　　南京市人社局已经公布南京市参保职工技能提升补贴2025年1月发放名单，本次共有13278人领取补贴。

　　【导语】：南京市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元；大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。

　　目前，我市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元;大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。

　　在一个自然年度内，参保人员在定点机构门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的待遇政策执行。实行分段计算、累加支付。待遇标准见表。

　　例如：在职职工在非社区购买某药，药品单价13015.2元，医保支付标准12364.44元，自付比例0.3。

　　按待遇政策执行的医保范围内费用：12364.44*0.7=8655.1元。8655.11元按门诊统筹待遇比例基金支付。

　　门诊特殊病范围包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、术后(含造血干细胞)抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。

　　因门诊特殊病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具医保电子凭证或社会保障卡。在一个自然年度内，在定点机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。

　　门特13(精神病)范围包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作(中、重度)、强迫症以及其他严重精神障碍。

　　门特(精神病)患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时，须出具医保电子凭证或社会保障卡，在定点医疗机构门诊发生的病种医疗费用，由定点医疗机构按定额标准使用，参保人员个人不自付，由市医保中心按规定的标准与医院结算。

　　门特14(艾滋病病毒感染者和艾滋病病人)在门诊发生的抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查医疗费用，由定点医疗机构按定额标准包干使用，参保人员个人不自付。

　　参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人，由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请，经医师检查确诊后可设立家庭病床。

　　家庭病床无起付标准，设床患者发生的符合医保范围内的费用由医保基金支付比例限额支付。设立家庭病床期间，门统、门特待遇(精神病、艾滋病除外)暂停享受，门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表7。

　　参保人员发生的住院费用，起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人负担，其余费用由统筹基金和个人共同分担。

　　例：某退休参保人员今年首次住三级医院，住院总费用16000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为950元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。该参保人按医保政策个人负担多少?

　　目前，我市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元。其中，住院发生的医保支付范围内医疗费用，统筹基金支付超过60万元(含)以上的部分，由大病医疗救助基金支付，支付比例为95%。

　　参保人员在一个自然年度内，发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特殊病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。

　　2024年1月1日起，大病保险起付标准暂定为1.5万元，对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

　　1.5万元以上(不含1.5万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。

　　对符合条件的困难人员，大病保险起付标准降低50%(现为7500元)，各费用段报销比例提高5%。

　　参保人员在定点医药机构就医、购药须出示本人医保电子凭证或社会保障卡并展码或刷卡就诊，门诊须告知医院、药店就诊类别(如：门统、门特等)，按对应就诊医疗类别享受医保待遇，应由个人承担的费用，由本人直接与定点医药机构结算;应由医保统筹基金支付部分，由医保经办机构与定点医药机构结算。

　　参保人员在非医保定点医药机构或未刷卡(含医保电子凭证)发生的医疗费用以及医保范围外的费用均由个人承担。参保人员在定点医药机构就诊购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人员双方有效身份证件;定点医药机构按代配药规定查验参保人员及代购人员有效身份证件，并要求代购人签字，登记证件号码和电话号码等。